Ketoacidosis mangrupikeun komplikasi akut tina diabetes

Diterbitkeun dina jurnal:
Di dunya ubar »» No. 3 1999 APLIKASI ASAS UNTUK KECAPANGAN

E.G. STAROSTINA, ASSOCIATOR JABATAN JABATAN ENDOCRINOLOGI ING FAKULTI IMPORMEN MONIKA, KAMPUNGAN SAINS MEDIKAL

Ketoacidosis diabetes (DKA) mangrupikeun dekompensasi metabolik akut, diturunkeun ku paningkatan anu seukeut dina tingkat glukosa sareng konsentrasi awak keton dina getih, penampilanna dina cikiih, henteu paduli tingkat sadar kasadaran pasien, sareng meryogikeun rumah sakit darurat na.

Frékuénsi DKA di nagara Éropa kira-kira 0,0046 kasus per pasién per taun (tanpa ngabagi kana jinis I sareng jinis II), sareng rata-rata kematian di DKA nyaéta 14%. Di nagara urang, frékuénsi DKA pikeun diabetes tipe I nyaéta 0.2-0.26 kasus per pasién per taun (data sorangan pikeun 1990-1992). Anu ngabalukarkeun akurén metabolik diabetes akut nyaéta mutlak (kalayan diabetes tipe I) atanapi anu diucapkeun dulur (kalayan diabetes tipe II) kakurangan insulin. Anu jadi sabab nyaéta: Diabetes anu nembé didiagnosis ngetik (gumantung ka insulin), teu dihaja atanapi teu ngahaja gangguan tina terapi insulin pikeun diabetes tipe I, panyakit akurasi, operasi, tatu, jsb. bisi diabetes duanana jenis, ngirangan sekundér tina sékrési insulin bisi tina diabetes tipe II jangka panjang (non-insulin-gumantung), panggunaan antagonis insulin (kortisone, diuretik, estrogen, gestagens) dina pasien sareng diabetes mellitus (DM) tina dua jinis, ogé pancreatectomy di jalma anu teu kantos ngalaman SD

Kurangna dulur anu mutlak sareng nyatakeun kurang tina insulin nyababkeun kanaékan konsentrasi dina getih glukagon, antagonis hormon insulin. Kusabab insulin henteu deui ngahambat prosés anu glukagon merangsang dina ati, produksi glukosa ku ati (total hasil tina dirobek glikogén sareng prosés glukokogogisis) nyirorot. Dina waktu anu sarua, pamakean glukosa ku ati, otot sareng jaringan adipose henteuna insulin dikurangan sacara mendadak. Konsumsi tina prosés ieu mangrupikeun hyperglycemia parna. Nu terakhir ieu ngembang kusabab konsentrasi sérum tina hormon kontra-hormonal sanés - kortisol, adrenalin sareng hormon pertumbuhan.

Sareng kakurangan insulin, katabolisme protéin dina awak nambahan, sareng asam amino anu dihasilkeun ogé kaasup glukoneogenesis dina ati, ngaleungitkeun hyperglycemia. Pecahan lipid anu ageung dina jaringan adipose, ogé disababkeun ku kakurangan insulin, ngabalukarkeun kanaékan konsentrasi asam lemak bébas (FFA) dina getih. Dina kasus kakurangan insulin, awak nampi 80% tanaga kalayan dioksidasi FFA, anu ngakibatkeun pangumpulan produk-produk burukna - "awak keton" (aseton, acetoacetic, jeung beta-hydroxybutyric acid). Laju formasina langkung luhur tibatan laju pamakean sareng ékskrési ginjal, salaku akibat tina konsentrasi awak keton dina getih naék. Saatos nyepetkeun cagar panyangga ginjal, kasaimbangan asam-basa kaganggu, acidosis métabolik lumangsung.

Maka, glukoneogenesis (sareng akibatna, hyperglycemia) sareng ketogenesis (sareng akibatna, ketoacidosis) mangrupikeun hasil tina aksi glukagon dina ati, anu dileupaskeun dina kaayaan kakurangan insulin. Dina basa sanés, alesan awal pembentukan awak keton di DKA nyaéta kurangna insulin, anu nyababkeun paningkatan lemak awak dina depot gajih sorangan. Lemak anu diala kalayan tuangeun henteu tiasa ningkatkeun ketogenesis. Kaleuwihan glukosa, merangsang diuresis osmotic, ngabalukarkeun dehidrasi anu ngancam kahirupan. Upami pasién henteu tiasa deui nginum jumlah cairan anu pas, maka leungitna cai awak tiasa dugi ka 12 liter (sakitar 10-15% beurat awak, atanapi 20-25% tina jumlah cai dina awak), anu ngabalukarkeun intracellular (dua per tilu éta ) sareng ekstrasélular (hiji katilu) dehidrasi sareng gagal sirkulasi hipovolémik. Salaku réaksi kompensasi anu ditujukan pikeun ngajaga volume plasma sirkulasi, sékrési catecholamines sareng paningkatan aldosteron, anu ngabalukarkeun ngalambatkeun natrium sareng ngabantosan nambahan ékskrési kalium dina cikiih. Hypokalemia mangrupakeun komponén penting tina gangguan métabolik di DKA, ngabalukarkeun manifestasi klinis pakait. Pamustunganana, nalika kagagalan sirkulasi nyababkeun kana nyampurnakeun ginjal cacar, formasi cikiih ngirangan, nyababkeun hiji terminal gancang dina konsentrasi glukosa sareng awak keton dina getih.

Kakurangan insulin relatif parah (dina diabetes tipe II) tiasa nyababkeun khusus, jinis hiposokolar dekompénsi akut, nepi ka koma hipélosmolar. Dina waktu anu sarua, konsentrasi insulin anu sayogi cekap pikeun ngatur lipolisis, nyegah pengembangan ketoacidosis. Awak ketone teu ngawujud, janten teu aya tanda-tanda klinis klasik sapertos utah, engapan Kussmaul sareng bau asetét. Tanda-tanda utama nagara hipokosmolar nyaéta hyperglycemia, hypernatremia sareng dehidrasi. The impetus tiasa, contona, asupan anu teu dikendalikan diuretik, diare, utah, jsb. Campuran kaayaan sering diperhatoskeun, i. DKA kalayan fénoména hyperosmolarity atanapi kaayaan hyperosmolar kalayan ketosis hampang (fana acetonuria).

Faktor utama anu nyumbang kana pamekaran DKA nyaéta kalakuan anu salah pasien: ponténg atanapi henteu dibatalkan suntikan insulin (kalebet jalma anu gaduh niat bunuh diri), teu cekap ngawasi diri dina métabolisme, gagal pikeun matuh aturan pikeun paningkatan mandiri dina dosis insulin bisi kasakit intercurrent, sareng kurangna perawatan médis anu nyukupan.

Iraha waé anu sabar ku diabetes mellitus ngembangkeun hiji atanapi langkung gejala ieu - seueul, utah-utah, nyeri beuteung - anjeun peryogi geuwat nangtukeun glikemia sareng acetonuria. Nalika DKA kapanggih: gula getih luhur (langkung ti 16-17 mmol / l, sareng sering langkung luhur) sareng badan keton dina cikiih atanapi serum (tina "++" dugi ka "+++"). Upami cikiih teu tiasa diperyogikeun pikeun pangajaran (anuria), kaseosis didiagnosis ku nganalisa sérum pasién: serelek serum anu henteu diselapkeun disimpen dina jalur uji pikeun tekad gancang glukosa getih (contona, Glucochrome D) sareng pewarnaan anu dicandak dibandingkeun sareng skala warna. Henteu ukur pangukuran glikemia dina naon waé pasién anu aya dina kaayaan teu sadar nyaéta kasalahan anu kasar sareng sering ngakibatkeun diagnosis anu salah "kacilakaan cerebrovaskular", "koma tina étiologi anu teu dipikanyaho", sedengkeun pasién ngagaduhan DCA. Hanjakalna, utah, salaku tanda sinyal DKA, ogé sering henteu katémbong. Di DKA, anu disebut "pseudoperitonitis diabetes" sering dicatet, anu nyimékeun gejala "beuteung akut", sakapeung ku paningkatan serum amilase serum bahkan leukositosis, anu tiasa ngakibatkeun kasalahan diagnostik, salaku hasil tina pasien sareng DKA dirawat di rumah sakit tepa atanapi bedah.

DKA mangrupikeun indikasi pikeun rumah sakit darurat. Dina tahap prehospital, nalika transportasi pasien ka rumah sakit, infus intravena larutan natrium 0,9% natrium klorida dilaksanakeun dina laju kira-kira 1 l / h, 20 unit insulin-lakonan pondok (ICD) disuntik intramuskular.

Di hiji rumah sakit, kontrol laboratorium primér kalebet analisis ekspresi gula getih, awak keton dina cikiih atanapi serum, natrium, kalium, kérum serum, uji getih umum, analisis gas getih vena, sareng pH getih. Salila pangobatan, analisa ekspresi glikemia, natrium sareng sérum kalium kedah dilakukeun unggal-waktos, idéal nganalisa gas getih.

Terapi spésifik diwangun ku opat komponén penting - terapi insulin, rehydration, koreksi gangguan éléktrolit sareng koreksi asidosis.

Terapi gantian insulin mangrupakeun hiji-hijina perlakuan etiologis pikeun DKA. Ngan hormon anabolik ieu tiasa ngeureunkeun prosés katabolik anu parah umum anu disababkeun ku kurangna. Pikeun ngahontal tingkat insulin sérum anu optimal sacara optimal (50-100 microed / ml), infus kontinyu 4-12 unit insulin per jam diperyogikeun. Konsentrasi insulin dina getih ngahambat ngarobak lemak sareng ketogenesis, nyiptakeun sintésis glikogén sareng nyegah produksi glukosa ku ati, sahingga ngaleungitkeun dua tautan anu paling penting dina patogenesis DKA. Terapi inulin nganggo dosages sapertos anu disebut regimen "dosis rendah". Sateuacanna, dosis anu langkung seueur insulin langkung luhur. Nanging, parantos kabuktian yén terapi insulin sareng regimen dosis rendah dibarengan ku résiko komérsial anu langkung handap tibatan régime dosis tinggi. Regimen dosis rendah disarankeun pikeun pengobatan DKA, sabab: a) dosis insulin anu ageung (16 atanapi langkung dina hiji waktos) tiasa ngirangan glukosa getih teuing, anu tiasa disarengan ku hypoglycemia, edema serebral, sareng sajumlah komplikasi anu sanés, b) panurunan anu parah dina konsentrasi glukosa dibarengan teu tiasa turun tina konsentrasi kalium dina serum, saengga ngagunakeun dosis insulin anu ageung, résiko ginokalemia nambahan sacara mendadak.

Di hiji rumah sakit, terapi insulin DKA kedah teras dilaksanakeun sacara intravena dina bentuk infus panjang. Mimitina, hiji jenis "loading" dosis dikaluarkeun sacara intravena - 10-14 unit ICD (langkung saé manusa), anu satuluyna aranjeunna gentos ka bubuka ICD ku infus sinambung sareng alat sulap dina laju 4-8 unit per jam. Pikeun nyegah adsorption insulin dina plastik, albumin manusa tiasa nambihan kana solusi. Campuranna disusun sapertos kieu: 2 ml solusi 20% tina albumin manusa ditambah kana 50 unit ICD sareng total volume disaluyukeun 50 ml kalayan solusi 0.9% natrium klorida.

Upami perfusion henteu dipikabutuh, infus solusi sareng obat-obatan sanésna dilaksanakeun ngaliwatan sistem infusion konvensional. ICD disuntikkeun sakali per jam kalayan jarum suntik, lalaunan pisan, kana "karét" sistem infus, tapi teu aya pasualan kana botol solusi, dimana sabagian insulin (8-50% tina dosis) bakal dipasihan dina kaca atanapi plastik. Pikeun ngagentos administrasi, sajumlah unit ICD (contona, 4-8) dikumpulkeun dina jarum suntik 2 ml sareng dugi ka 2 ml ditambah ku solusi natrium klorida isotonik. Dina waktos anu sami, volume campuran anu disuntik naek, anu ngamungkinkeun anjeun asupkeun insulin lalaunan - dina 2-3 menit.

Upami kanggo sababaraha alesan, teu mungkin langsung ngadegkeun administrasi intravena dina insulin, maka suntik heulana dilakukeun sacara intramuscularly. Mustahil pikeun ngandelkeun tindakan tina suntikan anu disuntik subcutaneus di DKA, utamina ku precoma atanapi koma, sabab upami mikrocirculasi kaganggu, nyerepna dina getih sareng, saba kitu, pangaruhna teu cekap.

Dosis insulin saluyu sareng gula getih ayeuna. Ngontrol sacara waktos kalayan cara ekspres, éta kedah diréduksi henteu gancang ti 5,5 mmol / l per jam. Titisan glikemik anu langkung gancang ngabalukarkeun nyiptakeun kecerunan osmotik sabalikna antara rohangan intrasélular sareng ekstrasélular sareng sindrom henteu saimbang osmotik sareng edema, khususna sareng edema serebral. Dina dinten mimiti terapi, disarankeun pikeun ngurangan tingkat glikemia teu langkung ti 13-14 mmol / l. Sakali tingkat ieu kahontal, paralel sareng perkenalan insulin ngamimitian infusi 5% larutan glukosa. Perkenalan glukosa sanés mangrupikeun cara pikeun ngubaran DKA sapertos kitu, parantos dilakukeun pikeun nyegah hipoglisemia ngalawan latar pangenalan insulin, upami pasien masih henteu tiasa tuang. Glukosa diwajibkeun kanggo pasien ngan ukur salaku sumber énergi, sareng glukosa anu aya dina getih teu tiasa ngimbangan kabutuhan ieu: panurunan gula getih, contona, tina 44 mmol / l dugi 17 mmol / l nyayogikeun awak ngan ukur 25 gram glukosa (= 100 kcal). Kami ngantebkeun sakali deui yén glukosa dikaluarkeun henteu langkung awal ti tingkat glikemia turun ka 13-14 mmol / l, nyaéta nalika kakurangan insulin ampir ngaleungitkeun.

Saatos restorasi eling, pasien henteu kedah dijaga terapi infusion sababaraha dinten. Pas kaayaan dirina parantos ningkat, sareng glikemia tetep dina tingkat anu henteu langkung ti 11-12 mmol / l, anjeunna kedah tuang deui (karbohidrat - kentang mashed, sereal cair, roti), sareng sanésna tiasa dialihkeun ka terapi insulin subkutan anu hadé. Subcutaneously, ICD mimitina dieusian dina fraksi, 10-14 unit unggal 4 jam, nyaluyukeun dosisna gumantung kana tingkat glikemia, teras aranjeunna ngalih ka panggunaan ICD sareng tindakan insulin anu berkepanjangan (IPD). Acetonuria tiasa tahan pikeun sababaraha waktos sareng kadar karbohidrat karbohidrat anu saé. Pikeun ngaleungitkeun lengkep, sakapeung butuh 2-3 dinten anu sanés, sareng pikeun tujuan ieu, dosis insulin anu ageung teu kedah dikaluarkeun atanapi madu henteu kedah pasihan.

Éléhitasi. Kalayan serum Na + tingkat normal (

Naon anu kudu dilakukeun

Diabetis disarankan pikeun mésér glukométer pikeun ngukur gula sareng uji coba pikeun nangtukeun awak keton dina cikiih. Upami duanana indikasi luhur, sareng gejala anu ditunjuk di luhur ngembang, anjeun kedah nyauran ambulan. Pasién kedah dibawa ka rumah sakit upami jalma éta lemah pisan, dehidrasi, sareng anjeunna ngagaduhan sadar.

Alesan anu saé nyauran ambulan:

• Nyeri di tukangeun éta sternum
• Utah
• Nyeri beuteung
• Ngaronjatkeun suhu (tina 38.3 ° C),
• Tingkat gula anu luhur, sedengkeun indikator henteu ngabales ukuran anu dicandak di bumi.

Émut yén pangobatan atanapi henteu dirawat sering parah.

Diagnostik

Sateuacan nempatkeun pasien di rumah sakit, tés gancang dilakukeun pikeun tingkat glukosa sareng keton dina getih, cikiih. Nalika nyieun diagnosis, hasilna tés getih pikeun nangtukeun tingkat éléktrolit (kalium, natrium, jsb). Diperkirakeun getih pH.

Pikeun ngaidentipikasi kaayaan patologis anu sanés, lakukeun prosedur diagnostik ieu di handap:

• Urinalysis
• ECG
• Dada x-ray.

Kadang-kadang anjeun kedah ngalakukeun tomografi itungan otak. Penting pikeun nangtukeun darajat ketoacidosis sareng diferensiasi tina kaayaan akut anu sanés:

• Lapar "ketosis,
• Asamosis laktat (kaleuwihan asam laktat),
• Ketoacidosis alkohol
• kaayaan mabok aspirin,
• karacunan sareng étanol, métanol.

Dina hal anu disangka inféksi, pamekaran panyakit sanés, pamariksaan tambahan dilakukeun.

Pangobatan patologi tina tahap ketosis dimimitian ku ngaleungitkeun sabab anu ngaganggu éta. Menu watesan gajih. Pasién diunjuk nyaéta inuman alkali (larutan soda, cai mineral basa, Regidron).

Aranjeunna nyarankeun nyandak enterosorbents, hépatoprotectors. Upami pasien henteu rumaos langkung saé, suntikan tambahan ngeunaan "gancang" insulin diresmikeun, sareng régulasi terapi insulin anu diperyogikeun ogé ngabantosan.

Terapi Kadoacidosis

Perawatan ketoacidosis dilakukeun di rumah sakit. Tujuan utama nyaéta pikeun normalisasi tingkat insulin. Ukuran terapi kalebet 5 tahapan:

• Terapi insulin
• Kontrol dehidrasi
• Ngurangan deui kakurangan kalium, natrium,
• Terapi simtomatik tina acidosis,
• Terapi patologi kompatibel.

Insulin dikaluarkeun sacara intravena, ngagunakeun metoda dosis leutik, anu paling aman. Éta diwangun dina administrasi sajam tina insulin dina 4-10 unit. Dosis leutik mantuan pikeun ngurangan prosés ngarecahna lipid, nyangsang pelepasan glukosa kana getih, sareng ningkatkeun formasi glikogén. Ngawas tingkat gula tetep diperyogikeun.

Gugus natrium klorida dilakukeun, kalium diteruskeun terus (jumlah poéan henteu langkung seueur 15-20 g).Indikator tingkat kalium kedah 4-5 meq / l. Dina jam 12 anu pangheulana, jumlah volume cairan nyuntik kedah henteu langkung ti 10% tina beurat awak pasien, upami henteu résiko edema pulmonal mundur.

Kalayan utah, lavage gastric parantos dilakukeun. Upami seselan berkembang, pasien disambungkeun kana ventilator. Ieu bakal nyegah edema paru-paru.

Terapi anu dilakukeun ditujukeun pikeun ngaleungitkeun kaasaman getih, kumaha ogé, natrium bikarbonat dikaluarkeun ngan upami pH getih kirang ti 7,0. Pikeun nyegah gumpalan getih, heparin ogé resep resep pikeun manula.

Perhatian khusus dibayar kanggo pengobatan patologi sanésna anu tiasa ngakibatkeun ngembangkeun koma (trauma, pneumonia, sareng sajabana). Dina raraga nyegah panyakit tepa, suntikan intramuskular ti pénisilin dipaké. Ku perkembangan inféksi, antibiotik anu pas disambungkeun ka perlakuan. Upami edema serebral berkembang, terapi kortikosteroid, perlu diuretik, sareng ventilasi mékanis dilakukeun.

Kaayaan optimal pikeun nyiptakeun pasien, anu kalebet kabersihan lisan, integument kulit. Diabetis sareng ketoacidosis ngabutuhkeun monitor-jam-jam. Indikasi ieu diawaskeun:

• Uji klinis tina cikiih, getih (dugi ka di rumah sakit, teras kalayan selang 2-3 dinten).
• Tes getih anu gancang pikeun gula (tiap jam, sareng gula ngahontal 13-14 mmol / l - kalayan interval 3 jam),
• Analisis cikiih pikeun aseton (dina 2 dinten munggaran - 2 p. / Dinten, salajengna - 1 p. / Dinten).
• Penentuan tingkat natrium, kalium (2 p. / Day),
• Penilaian tingkat fosfor (upami pasien kakurangan kusabab gizi anu goréng)
• Tekad tina pH getih, hématokrit (1-2 p. / Dinten),
• Tekad tina nitrogén, creatinine, uréa,
• Ngawas jumlah cikiih dileupaskeun (jam-jam, dugi prosés normal urining disimpen deui),
• Ukuran tekanan urat
• Ngawaskeun ECG, kadar jantung, tekanan darah, suhu.

Terapi ketoacidosis di barudak dilaksanakeun numutkeun skéma anu sami, kalebet: suntikan sering insulin "gancang", bubuka solusi fisiologis, kalsium, alkaliisasi getih. Kadang heparin diperyogikeun. Dina suhu anu luhur, obat antibiotik kalayan spéktrum anu ageung dianggo.

Nutrisi pikeun ketocacidosis

Nutrisi gumantung kana parah kaayaan pasien. Diet pikeun saurang diabetes di kaayaan predomatous henteu kedah ngandung gajih, aranjeunna henteu kalebet 7-10 dinten. Pangan anu ngandung protéin anu terbatas, karbohidrat dicerna (tapi sanés gula) tambah. Dianggo sorbitol, xylitol, aranjeunna gaduh sipat antiketogenik. Saatos normalisasi, diidinan kalebet gajih, tapi henteu langkung awal ti saatos 10 dinten. Aranjeunna ngalih ka menu biasa na laun.

Upami pasien henteu tiasa tuang sorangan, cairan parenteral, solusi glukosa (5%) disuntik. Sanggeus ningkatkeun, ménu kalebet:

• Dinten ka-1: karbohidrat gampang dicerna (semolina, madu, jam), minuman keras (dugi ka 1,5-3 liter), cai mineral alkali (contona, Borjomi),
• Dinten ka-2: oatmeal, kentang mashed, susu, produk susu, produk bakery,
• Dinten ka-3: kaldu, daging mashed ogé diwanohkeun kana dahareun.

Dina 3 dinten anu saatos saatos koma, protéin sato teu kalebet tina menu anu. Aranjeunna pindah kana nutrisi anu biasa dina saminggu, tapi peureum kedah dugi ka kaayaan kompensasi parantos ngahontal.

Pencegahan ketoacidosis

Patuh kalayan cara pencegahan bakal nyingkahan ketoacidosis. Ieu kaasup:

1. Pamakéan dosis insulin pakait sareng gula,
2. Ngawaskeun glukosa getih (maké glukosa),
3. Pamakéan tés kanggo mendakan keton,
4. Pangakuan ngeunaan parobahan kaayaan supados sacara mandiri ngaluyukeun dosis agén nurunkeun gula,
5. Sakola pikeun pasén diabétes.