Métode bedah pikeun pancreatitis akut

Perawatan bedah pancreatitis akut ngan ukur dianggo pikeun indikasi khusus: henteuna pangaruh terapi konservatif, paningkatan gejala mabok jeung peritonitis, idéntifikasi gejala anu nunjukkeun bisul pankréas atanapi akumulasi nanah dina omentum, kombinasi pankreatitis kalayan bentuk cilaka tina cholecystitis akut.

Ieu rupa-rupa campur tangan bedah pikeun pankreatitis akut nyaéta: tamponade sareng saliran pédér omnia leutik tanpa dissection peritoneum tina pankreas, tamponade sareng solokan bursa omental kalayan dissection peritoneum anu nutupan pankreas, reseksi pankreas anu dirobih, pankreas ageung gabungan tina tilu jinis mimiti operasi kalayan intervensi dina hampru, saluran empok extrahepatic sareng puting Vater.

Aya intra- sareng aksés extraperitoneal ka pankreas. Anu paling umum nyaéta laparotomy median luhur. Akses anu saé nyayogikeun incision transversal témbok beuteung, utamina dina kasus-kasus dimana dina mangsa operasi kedah diperyogikeun révisi saluran biliary.

Aksés intraperitoneal ka pankreas tiasa dilakukeun dina salah sahiji opat cara. 1. Ngaliwatan ligament gastrointestinal. Akses ieu paling merenah sabab ngamungkinkeun anjeun pikeun nguji kalolobaan sirah, awak sareng buntut pankréas. Salaku tambahan, éta nyiptakeun kaayaan anu langkung saé pikeun ngasingkeun kantong isina tina sesa beuteung. 2. Ngaliwatan ligamén hépatik-lambung. Akses ieu kurang cocog sareng disarankan pikeun ngagunakeun éta ngan pikeun gastroptosis. 3. Ngalangkungan mesem tina kolon anu transversal. Kamungkinan kawates pikeun nguji sadaya pankréas, kasusah tina saluran jalan anu salajengna tina rongga leutik omentum nangtukeun langka tina aksés ieu. 4. Ku mobilisasi duodenum (T. Kocher) sahingga ngaluarkeun sirah pankréas. Aksés ieu ka pankréas ngan tiasa janten tambahan pikeun anu sateuacana.

Tina aksés aksés extraperitoneal ka pankreas, ngan ukur dua pentingna: 1) lumbotomy sisi katuhu (handapeun tulang rusuk XII sareng sajajar), sahingga ngalaan sirah tina pankreas, sareng 2) lumbotomy sisi kénca pikeun ngadeukeutan awak sareng buntut pankreas. Pendekatan ieu khusus dituduhkeun pikeun pembuangan bisul sareng phlegmon ruang retroperitoneal sareng tiasa dianggo janten tambahan kana intraperitoneal.

Tamponade sareng pembuangan bursa omental tanpa dibédakeun peritoneum anu nutupan kelenjar henteu ngaluarkeun bahan toksik anu ngandung énzim diaktipkeun sareng jaringan pankreas molten. Kukituna, operasi anu paling nyebar nyaéta dissipér peritoneum dina kelenjar, dituturkeun ku tamponade sareng pembuangan saluran omsa. B. A. Petrov sareng S. V. Lobachev nyarankeun ngabédakeun peritoneum dina kelenjar kalayan incisi longitudinal 2-4 tina sirah ka buntut kelenjar. V. A. Ivanov sareng M. V. Molodenkov salian ti (khususna kasus pankreatitis cilaka) mengaluarkeun peritoneum sareng ngaleungitkeun permukaan hareup, luhur sareng handap tina kelenjar, sedengkeun bagian-bagian tina nekrosis dibédakeun atanapi dijajah.

Tamponade dilaksanakeun nganggo gauze biasa atanapi tampon karét-karet. Sakumaha aturan, aranjeunna dibawa ka awak sareng buntut pankréas sareng ka bagean luhur rohangan na omentum leutik. Kusabab pisahan kapsul pankreas sareng tamponade salajengna henteu salawasna nyegah proses tina prosés kalayan lebur salajengna jaringan kelenjar sareng pembentukan abses retroperitoneal, sajumlah panulis (A.N. Bakulev, V.V. Vinogradov, S.G. Rukosuev, jsb) ngajukeun ngahasilkeun resép pankréas anu kapangaruhan. Nanging, panggunaan operasi ieu dibatesan ku kurangna garis demarkasi kekalahan anu jelas, kamungkinan kamerambatan salajengna tina nekrosis. Mikhaylants diusulkeun pikeun ngawatesan campur tangan bedah pikeun nekrosis pankréas ngan ukur tamponade biologis tina pankreas (omentum ageung), didasarkeun kana peran baktéri na baktéri anu sacara klinis.

Salila bedah pikeun pankréitis akut, blokocok novocaine tina pankréas, akar mesentri sareng omentum leutik parantos dilaksanakeun. 100-200 ml solusi 0.25% tina novocaine ditambah kalayan antibiotik ditambah (penicillin - 200,000-300,000 DB, streptomycin - 150,000-200,000 unit).

Sajumlah panulis nyarankeun, saatos ngabédakeun lambaran posterior peritoneum sareng ngalaan pankréas, eusian permukaanna nganggo plasma garing (100-150 g), bolu hemostatic, sél getih beureum garing kalayan tambahan antibiotik. Tujuan tina aplikasi topikal persiapan protéin garing nyaéta pikeun nétralisasi énzim jus pankreas asup kana rohangan beuteung. Salajengna, suntik poéan kanggo nyiapkeun protéin ieu dina kaayaan otot, ogé ngahambat trasylol, liwat pipah saluran disarankeun. Salaku tambahan, éta terus dikaluarkeun ku netes intravena dugi diastase dina cikiih turun ka wilangan normal.

Dina operasi pikeun pancreatitis akut, sakumaha aturan, Inok saluran biliary peryogi. Kalayan péstol herang catarrhally, cholecystostomy dituduhkeun. Dina kasus deteksi bentuk cilaka tina cholecystitis, cholecystectomy kalayan saluran solokan (saluran bili umum) diperyogikeun. Dina sababaraha kasus, nalika operasi, sempit tina kaluaran bagian tina saluran bili na kauninga, ditandaan koledochoduodenostomy (tingali péso kandung, bedah). Operasi sphincterotomy dina kasus ieu henteu mendakan aplikasi anu lega dina prakték klinis kusabab sering komplikasi dina periode postoperative.

Saatos operasi, perlu ngalaksanakeun kagiatan anu dituju pikeun ngiringan mabok, paresis peujit, gangguan ka sistem kardiovaskular sareng réspirasi.

Perawatan bedah Indikasi pikeun bedah

Tanda mutlak pikeun bedah katépa ku bentuk pérosis pankréas(nekrosis pankreas anu kainféksi, abses pankreatogen, pembentukan cairan anu kainféksi, phlegmon necrotic retroperitoneal, peritonitis purulent, pseudocyst katépa). Dina fase septic panyakit, pilihan cara campur tangan bedah ditangtukeun ku bentuk klinis sareng pathomorphological tina pérosis pankreas sareng parah kaayaan pasien. Kalayan sipat aseptik tina nekrosis pankreas, panggunaan intervensi laparotomic henteu dituduhkeun kusabab résiko luhur inféksi massa necrotic steril sareng pengembangan perdarahan intraperitoneal, karusakan iatrogen pikeun saluran pencernaan. Operasi laparotomic dilakukeun nalika fase aseptic pancreatitis cilaka kedah mastikeun. Indikasi pikeun éta meureun:

pelestarian atanapi kamajuan sababaraha disfunctions organ ngalawan latar tukang perawatan intensif komprehensif sareng panggunaan campur tangan bedah minimally.

lesi retroperitoneal nyebar,

anu henteu mampuh ngagentos ngaluarkeun sipat anu kainféksi tina prosés necrotic atanapi panyakit bedah anu meryogikeun bedah darurat.

Campur tangan bedah kabuka anu dicandak gancang pikeun peritonitis énzimatik dina fase pre-inféksi panyakit kusabab kasalahan dina diagnosis diferensial sareng panyakit mendesak organ beuteung sanés, tanpa perawatan intensif sateuacanna, mangrupikeun ukuran terapeutik anu henteu munasabah sareng salah. Campur-intervensi jotosan-dipandu ultrasound

Kamampuhan pikeun ngalakukeun intervensi diagnostik (tusukan sareng katéter) nangtukeun versatility metoda ultrasound dina nyayogikeun inpormasi anu lega dina sadaya tahapan pangobatan pasien sareng nekrosis pankreas. Pamakéan operasi pembuangan percutaneous parantos dibuka kamungkinan anyar pikeun pengobatan pasien kalayan bentuk terbatas nekrosis pankreas. Indikasi pikeun intervensi-puncture-draining dina kadali ultrasound pikeun pérosis pankreas nyaéta ayana formasi cairan bulk dina rohangan beuteung sareng rohangan retroperitoneal. Pikeun ngalaksanakeun operasi pipa dina kaayaan kontrol ultrasound, kaayaan di handap ieu diperyogikeun: gambaran anu hadé dina rohangan rongkah, ku ayana lintasan anu aman pikeun pembuangan, sareng kamungkinan operasi di bisi komplikasi. Pilihan metoda campur tangan percutaneous puncture dina akumulasi cairan pancreatogenik ditetepkeun, di hiji sisi, ku jalan tusukan anu aman, sareng anu sanésna, ku ukuran, bentuk sareng sifat eusina. Kaayaan utama pikeun intervensi percutaneous anu cekap dianggap ayana "jandela gema" - aksés akustik anu aman kana barang éta. Preferensi dipasihkeun ku lintasan anu ngalangkungan omentum leutik, saluran pencernaan sareng ligamentum gastro-splenic, di luar témbok organ kerung sareng batang vaskular, anu gumantung kana topografi sareng lokasi fokus. Kontén kanggo campur tangan-tusukan:

henteuna komponén cair dina situs karusakan,

ayana dina jalur jalan tusukan organ saluran pencernaan, sistem kemih, formasi vaskular,

gangguan parna dina sistem koagulasi getih.

Kisaran intervensi bedah dina kadali ultrasound kalebet dina punture jarum tunggal sareng panyabutanna sakedapna (kalayan formasi cairan volumétrik anu saé) atanapi kanalna (formasi cairan volumetrik anu kainféksi). Kalayan teu efektifeun intervensi puncture, aranjeunna nyobian operasi pembuangan tradisional. Saluran kedah mastikeun aliran anu cekap eusi, fiksasi kateter hadé dina lumen tina rohangan sareng kulit, pamasangan saderhana, ngaleupaskeun sareng pangropéa tina sistem pembuangan.

Perawatan konservatif

Pangubaran konservatif dasar pancreatitis akut kalebet:

• suprési sékrési pankréas, beuteung sareng duodenum,
• ngaleungitkeun hipovolemia, cai-éléktrolit sareng gangguan métabolik,
• panurunan dina kagiatan énzim,
• ngaleungitkeun hiperténsi dina cara biliér sareng pankreas,
• pamutahiran sipat rheologis getih sareng ngaminimalkeun gangguan microcirculatory,
• pencegahan sareng pengobatan gagal gagal saluran saluran pencernaan.
• pencegahan sareng pengobatan komplikasi septic,
• ngajaga pangiriman oksigén anu optimal dina awak pasien kalayan terapi cardiotonizing sareng terapi engapan,
• relief nyeri.

Pangobatan dimimitian ku koreksi kasaimbangan cai-éléktrolit, kalebet jalan dina jalan isotonik sareng persiapan kalium klorida nganggo hypokalemia. Supaya detoksifikasi ngalaksanakeun terapi infus dina rezim diuresis kapaksa. Kusabab necrosis pankreas nyababkeun kakurangan bcc kusabab leungitna bagian plasma tina getih, perlu ngenalkeun protéin asli (plasma beku anyar, persiapan albumin manusa). Kriteria pikeun volume nyukupan média infus nyaéta ngeusian deui tingkat normal BCC, hematokrit, normalisasi tina CVP. Restorasi mikrocirculasi sareng sipat rheologis getih kahontal ku pelantikan dextran kalayan pentoxifylline.

Paralel, pengobatan dilaksanakeun ditujukeun pikeun nyegah fungsi pankréas, anu utamina dihontal ku nyiptakeun "sesa fisiologis" ku sacara ketat ngawatesan asupan pangan salami 5 dinten. Pengurangan anu diréduksi pésta pankreas kahontal ku cita-cita eusi lambung ngaliwatan saluran nasogastric sareng lavage gastric sareng cai tiis (hipotermia lokal). Pikeun ngurangan kaasaman sékrési lambung, inuman alkohol, sambetan pompa proton (omeprazole) parantos resep. Pikeun nyegah kagiatan rahasia zona gastropancreatoduodenal, analogan sintétis somatostatin digunakeun - octreotide dina dosis 300-600 mcg / dinten sareng tilu administrasi subkutaneus atanapi intravena. Ubar ieu mangrupikeun ngahambat tina basal sareng merangsang sékrési ti pankréas, burih sareng peujit leutik. Durasi terapi nyaéta dinten parantos 5-7 dinten, anu pakait sareng durasi hiperemia na aktif.

Kalayan nekrosis pankreas, pikeun kaperluan detoksifikasi sistemik, disarankeun nganggo metode extracorporeal: ultrafiltration, plasmapheresis.

Ngalaksanakeun prophylaxis antibakteri rasional sareng terapi inféksi pancreatogen mangrupikeun pentingna patogenétik. Kalayan interstitial (bentuk edematous) pankreatitis, prophylaxis antibakteri henteu dituduhkeun. Diagnosis nekrosis pankréas ngabutuhkeun pelantikan obat antibakteri anu nyiptakeun konsentrasi baktéri épéktip di daérah anu kapangaruhan ku spéktrum tindakan anu relatif ka sadaya patogen étiologis. Obat-obatan pilihan pikeun prophylactic sareng therapeutic nyaéta karbapénem, ​​generasi III sareng IV cephalosporins digabungkeun sareng metronidazole, fluoroquinolones digabungkeun sareng metronidazole.

Kalayan ngembangkeun sindrom métabolik marabahaya, réaksi hiperlemabol, nutrisi parenteral lengkep anu dirumuskeun (solusi glukosa, asam amino). Nalika mulangkeun fungsi saluran gastrointestinal di pasien sareng nekrosis pankreas, disarankan resep resep nutrisi (campuran campuran), anu dilakukeun ku panyiksaan nasojunal dipasang sacara jauh ka ligamentum Treitz sacara endoskopis, atanapi nalika operasi.

Indikasi pikeun operasi

Tanda mutlak pikeun bedah katépa ku bentuk pérosis pankréas (nekrosis pankreas anu kainféksi, abses pankreatogen, pembentukan cairan anu kainféksi, phlegmon necrotic retroperitoneal, peritonitis purulent, pseudocyst katépa). Dina fase septic panyakit, pilihan cara campur tangan bedah ditangtukeun ku bentuk klinis sareng pathomorphological tina pérosis pankreas sareng parah kaayaan pasien. Kalayan sipat aseptik tina nekrosis pankreas, panggunaan intervensi laparotomic henteu dituduhkeun kusabab résiko luhur inféksi massa necrotic steril sareng pengembangan perdarahan intraperitoneal, karusakan iatrogen pikeun saluran pencernaan.

Bentuk saraf pankréas - Indikasi kanggo panggunaan utami téknologi invasif minimally perawatan bedah: lebu laparoskopi sareng saliran rohangan beuteung dina ayana peritonitis énzimatik sareng / atanapi punture percutaneous (saliran) nalika pembentukan formasi cairan akut dina rohangan retroperitoneal. Bedah ku cara aksés laparotomic, dilakukeun dina sabar sareng pérosis pankreas steril, bakal salawasna janten ukuran anu diperlukeun sareng ngarujuk kana "operasi asa hina".

Operasi laparotomic dilakukeun nalika fase aseptic pancreatitis cilaka kedah mastikeun.
Indikasi pikeun éta meureun:

• pelestarian atanapi kamajuan sababaraha disfunctions organ ngalawan latar tukang perawatan intensif komprehensif sareng panggunaan campur tangan bedah minimally.
• lesi retroperitoneal nyebar,
• anu henteu mampuh ngagentos ngaluarkeun sipat anu kainféksi tina prosés necrotic atanapi panyakit bedah anu meryogikeun bedah darurat.

Campur tangan bedah kabuka anu dicandak gancang pikeun peritonitis énzimatik dina fase pre-inféksi panyakit kusabab kasalahan dina diagnosis diferensial sareng panyakit mendesak organ beuteung sanés, tanpa perawatan intensif sateuacanna, mangrupikeun ukuran terapeutik anu henteu munasabah sareng salah.

Campur-intervensi jotosan-dipandu ultrasound

Kamampuhan pikeun ngalakukeun intervensi diagnostik (tusukan sareng katéter) nangtukeun versatility metoda ultrasound dina nyayogikeun inpormasi anu lega dina sadaya tahapan pangobatan pasien sareng nekrosis pankreas. Pamakéan operasi pembuangan percutaneous parantos dibuka kamungkinan anyar pikeun pengobatan pasien kalayan bentuk terbatas nekrosis pankreas.

Intervensi puncture-draining dina kaayaan kadali ultrasound ngarengsekeun tugas diagnostik sareng terapi. Diagnostik tugasna nyaoskeun bahan pikeun kajian bakteriologis, sittologis sareng biokimia, anu ngamungkinkeun bédana optimal tina karakter aseptic atanapi katépaan nekrosis pankreas. Médis tugasna nyaéta ngévakuasi eusi formasi patologis sareng papan pemulihanna upami aya panginten tanda-tanda inféksi.

Indikasi pikeun intervensi-puncture-draining dina kadali ultrasound pikeun pérosis pankreas nyaéta ayana formasi cairan bulk dina rohangan beuteung sareng rohangan retroperitoneal.

Pikeun ngalaksanakeun operasi pipa dina kaayaan kontrol ultrasound, kaayaan di handap ieu diperyogikeun: gambaran anu hadé dina rohangan rongkah, ku ayana lintasan anu aman pikeun pembuangan, sareng kamungkinan operasi di bisi komplikasi. Pilihan metoda campur tangan percutaneous puncture dina akumulasi cairan pancreatogenik ditetepkeun, di hiji sisi, ku jalan tusukan anu aman, sareng anu sanésna, ku ukuran, bentuk sareng sifat eusina. Kaayaan utama pikeun intervensi percutaneous anu cekap dianggap ayana "jandela gema" - aksés akustik anu aman kana barang éta. Preferensi dipasihkeun ku lintasan anu ngalangkungan omentum leutik, saluran pencernaan sareng ligamentum gastro-splenic, di luar témbok organ kerung sareng batang vaskular, anu gumantung kana topografi sareng lokasi fokus.

Kontén kanggo campur tangan-tusukan:

• henteuna komponén cair dina situs karusakan,
• ayana dina jalur jalan tusukan organ saluran pencernaan, sistem kemih, formasi vaskular,
• gangguan parna dina sistem koagulasi getih.

Kisaran intervensi bedah dina kadali ultrasound kalebet dina punture jarum tunggal sareng panyabutanna sakedapna (kalayan formasi cairan volumétrik anu saé) atanapi kanalna (formasi cairan volumetrik anu kainféksi). Kalayan teu efektifeun intervensi puncture, aranjeunna nyobian operasi pembuangan tradisional. Saluran kedah mastikeun aliran anu cekap eusi, fiksasi kateter hadé dina lumen tina rohangan sareng kulit, pamasangan saderhana, ngaleupaskeun sareng pangropéa tina sistem pembuangan.

Alesan utama saluran éputan anu henteu éfisién tina foci purulent-necrotic sareng pérosis pankreas nyaéta péstasi skala ageung ngalawan latar tukang ngagunakeun sistem drainase alit-alit, anu meryogikeun pamasangan saluran tambahan tambahan atanapi ngagantian kalayan saluran solokan anu langkung ageung. Dina kaayaan sapertos kitu, mimiti pisan, saurang kedah dipandu ku hasil tina CT, anu ngamungkinkeun penilaian objékna tina rasio jaringan sareng unsur cairan tina karusakan retroperitoneal, kitu ogé kamiruan integral tina kaayaan pasien sareng parah réaksi radang sistemik. Dina henteuna sababaraha disfunctions organ dina pasien sareng nekrosis pankréas, perbaikan kaayaan pasien, régérasi gejala klinis sareng laboratorium réaksi radang dina 3 dinten saatos sanitasi percutaneous situs karusakan ngalawan latar tukang necrosis pankreas terbatas, Resort pikeun masang sababaraha saliran di jero rohangan anu jelas visualion sareng lesi kalayan dikirangan echogenesis. Dina jaman pasca operasi, perlu mastikeun aliran (atanapi fraktional) ngumbah zona karusakan nganggo solusi antiseptik.

Kaseueuran saluran pembuangan cairan pankreatogenik, dilakukeun dina kontrol ultrasound dina pasien kalayan pérosis pankreas, dituduhkeun ku sindrom réaksi radang sistemik anu diucapkeun, terus-terusan atanapi kamajuan sababaraha organ gagal, ayana hiperechoik, inpormasi echo-inhomogeneous dina situs karusakan.

Dina kaayaan nyebar inféksi pankreas anu kainféksi, nalika dumasar kana hasil tina ultrasound sareng CT, éta mendakan yén komponén necrotic lesion sacara umum tetep aya dina unsur cairan na (atanapi anu terakhir parantos aya dina tahap tertentu saliran percutaneous), sareng keterukan integral tina kaayaan pasien henteu condong ningkatkeun, pamakean percutaneous metode solokan teu praktis.

Campur tangan bedah sakedik gaduh kaunggulan atra dina pembentukan formasi cairan volumetrik kawates dina sababaraha kali saatos operasi laparotomic, khususna saatos prosedur debridement. Campur tangan saluran percutaneous henteu tiasa dianggo salaku padamelan pangobatan utama pikeun bentuk-bentuk nekrosis pankreas nalika ranjutan panjang sareng éksténsif dianggap. Dina kaayaan kitu, pikeun ngahontal épék terapi, seseorang kedah condong tina laparotomy.